Avaliação de refluxos paraprotéticos por meio da ecocardiografia transesofágica tridimensional com Doppler colorido / Evaluation of paravalvular leaks through color Doppler three-dimensional transesophageal echocardiography

Fundamento: Os refluxos paraprotéticos são complicações comuns após cirurgia de troca valvar. A quantificação da gravidade, a localização e a morfologia dos refluxos paraprotéticos podem ser demonstradas por meio da ecocardiografia transesofágica tridimensional. Objetivo: Avaliar a correlação entre gravidade da regurgitação paravalvar, avaliada pela ecocardiografia tradicional bidimensional, usando a largura da vena contracta, e as medidas derivadas da avaliação pela ecocardiografia transesofágica tridimensional (comprimento, largura e área); avaliar o sucesso terapêutico da oclusão de refluxos paraprotéticos, guiada por ecocardiografia transesofágica tridimensional, e a correlação entre as medidas desta e as dos dispositivos para oclusão percutânea. Método: Estudo retrospectivo de 11 pacientes consecutivamente submetidos ao tratamento percutâneo de refluxos paraprotéticos entre 2014 e 2015, avaliados por meio de ecocardiografia transtorácica e ecocardiografia transesofágica tridimensional, no pré-operatório e no intraoperatório. Resultados: De um total de 20 refluxos paraprotéticos, 18 apresentaram sucesso técnico imediato. Não houve correlação entre as medidas da vena contracta bidimensional e as derivadas da ecocardiografia transesofágica tridimensional. Houve correlação forte entre o comprimento do defeito pela ecocardiografia transesofágica tridimensional e o comprimento do dispositivo para oclusão percutânea (rho = 0,929; p < 0,001), além de correlação moderada entre a área do defeito e a do dispositivo para oclusão percutânea (rho = 0,682; p = 0,002). Não houve correlação entre a largura do dispositivo para oclusão percutânea e a do defeito medida pela ecocardiografia transesofágica tridimensional (rho = 0,440; p = 0,067). Conclusão: Não houve correlação entre a medida da vena contracta bidimensional e as medidas derivadas da ecocardiografia transesofágica tridimensional. A escolha dos dispositivos para oclusão percutânea baseada nas medidas da ecocardiografia transesofágica tridimensional apresentou alta taxa de sucesso imediato, com ótima correlação entre o comprimento dos defeitos e dos dispositivos para oclusão percutânea. A correlação entre as áreas foi boa e não houve correlação entre as larguras

Background: Paravalvular leaks are a common complication after valve replacement surgery. Quantification of the severity, location and morphology of paravalvular leaks can be obtained by three-dimensional transesophageal echocardiography. Objective: To evaluate the correlation between the severity of paravalvular regurgitation by vena contracta measurement using bidimensional echocardiography, and measurements derived from three-dimensional transesophageal echocardiography (length, width and area). To evaluate the therapeutic success of three-dimensional transesophageal echocardiography-guided paravalvular leaks occlusion and the correlation between three-dimensional transesophageal echocardiography measurements and dimensions of devices for percutaneous occlusion. Method: Retrospective study of 11 patients consecutively submitted to percutaneous paravalvular leaks treatment between 2014 and 2015, using transthoracic echocardiography and between three-dimensional transesophageal echocardiography in the preoperative and intraoperative periods. Results: Out of a total of 20 paravalvular leaks, 18 showed immediate technical success. There was no correlation between the measurements of the bidimensional vena contracta and the measures derived from the three-dimensional transesophageal echocardiography. There was a strong correlation between the defect length measured by the three-dimensional transesophageal echocardiography and the device for percutaneous occlusion length (rho = 0.929; p < 0.001); and moderate between the defect area and the device for percutaneous occlusion area (rho = 0.682,p = 0.002). There was no correlation between the device for percutaneous occlusion width and the defect width measured by three-dimensional transesophageal echocardiography (rho = 0.440; p = 0.067). Conclusion: There was no correlation between the measurement of the bidimensional vena contracta and the measures derived from the three-dimensional transesophageal echocardiography. The choice of devices for percutaneous occlusion based on three-dimensional transesophageal echocardiography measurements showed a high success rate, with an excellent correlation between defect length and devices for percutaneous occlusion length. The correlation between the areas was good, and there was no correlation between the widths

O que há de novo na amiloidose cardíaca? / What's new in cardiac amyloidosis?

A amiloidose caracteriza-se pela deposição localizada ou sistêmica de proteínas com estrutura terciária instável, que se agregam e formam as fibrilas amiloidóticas. A amiloidose cardíaca é uma condição frequentemente subdiagnosticada e causa importante de insuficiência cardíaca. Existem mais de 30 tipos de proteínas amiloides conhecidas, mas somente cinco frequentemente infiltram o coração, causando a amiloidose cardíaca. São elas: imunoglobulina de cadeia leve, imunoglobulina de cadeia pesada, transtirretina, amiloide sérica A e apolipoproteína AI, sendo em sua maioria nas formas de imunoglobulina de cadeia leve ou transtirretina. De acordo com o tipo de proteína fibrilar depositado, a amiloidose cardíaca possui diferentes cursos clínicos, prognóstico e formas distintas de tratamento. Nesta revisão abordamos novas técnicas, que possibilitam o diagnóstico desta entidade, principalmente em situações de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada e cardiopatias restritivas. O diagnóstico precoce é fundamental na definição da melhor abordagem terapêutica e no prognóstico desses pacientes

Doppler ecografia das artérias carótidas: critérios de velocidade validados pela arteriografia / Doppler Ultrasonography of Carotid Arteries: Velocity Criteria Validated by Arteriography

Introdução: Doppler Ecografia (DE) é largamente utilizada no diagnóstico das estenoses carotídeas. Em 2003, a Sociedade Americana de Radiologia divulgou um consenso propondo critérios para graduação das estenoses da Artéria Carótida Interna (ACI). Em 2009, um grupo do Reino Unido apresentou recomendações para realização da DE das artérias carótidas.Objetivo: Avaliar a acurácia dos critérios velocimétricos utilizados na graduação das estenoses da artéria carótidainterna por Doppler Ecografia comparados à arteriografia.Métodos: Em 73 pacientes (146 ACI), foram avaliados: Pico de Velocidade Sistólica (PVS), Velocidade DiastólicaFinal (VDF) da ACI e razão PVS ACI/Artéria Carótida Comum (ACC), para detecção de estenoses < 50%, 50% - 69% (PVS: 125 - 230 cm/s), 70% - 99% (PVS > 230 cm/s). A correlação entre DE e arteriografia foi feita pelo método de Spearman e p < 0,05 considerado estatisticamente significativo. Resultados: A idade média dos pacientes foi 69 anos, 47 (64%) homens, 27 (37%) com acidente vascular encefálico, e 13 (18%)ataque isquêmico transitório. O melhor critério para estenoses de 50% - 69% foi PVS ACI ≥ 141 cm/s (sensibilidade: 94%, especificidade: 90%, acurácia: 93%) (AUC 0,97). Para estenoses entre 70% ‑ 99%, PVS ACI ≥ 176 cm/s mostrou sensibilidade: 92%; especificidade: 87%; acurácia: 90%; PVS ACI ≥ 230 cm/s teve sensibilidade: 89%; especificidade: 89%; acurácia:89% (AUC 0,96); e a razão PVS ACI/ACC≥ 4,0 teve sensibilidade: 70%; especificidade: 100%; e acurácia: 81% (AUC 0,96). Seis oclusões de ACI foram detectadas à DE e arteriografia. A correlação DE e arteriografia foi: PVS (0,81 – p < 0,001); VDF (0,78 – p < 0,001) e razão PVS ACI/ACC (0,81 – p < 0,001). Conclusões: Doppler Ecografia é um método confiável na detecção das estenoses carotídeas, correlacionando-se bem com a arteriografia, sendo importante validar os critérios DE que melhor se aplicam a cada serviço.

Introduction: The Doppler Ultrasonography (DU) is largely used to diagnose carotid stenoses. In 2003, the American Society of Radiology issued a consensus establishing criteria for gradating the stenoses of the Internal Carotid Artery (ICA). In 2009, a group in the United Kingdom presented recommendations for performing DU of carotid arteries. Objective: Evaluating the accuracy of the velocimetric criteria used to gradate internal carotid artery stenoses by Doppler Ultrasonographycompared to arteriography. Methods: We evaluated 73 patients (146 ICA): Peak Systolic Velocity (PSV), End-Diastolic Velocity (EDV) of ICA and the ICA/Common Carotid Artery (CCA) PSV ratio to detect stenoses < 50%, 50% - 69% (PSV: 125-230 (cm/s), 70% - 99% (PSV > 230 (cm/s). The correlation between DU and arteriography was ascertained with the Spearman’s method and p < 0.05 deemed statistically significant.Results: The patients’ average age was 69 years, 47 (64%) men, 27 (37%) with cerebrovascular accident, and 13 (18%), transient ischemic attack.The best criterion for stenoses of 50% - 69% was ICA PSV ≥ 141 cm/s (sensitivity: 94%, specificity: 90%, accuracy: 93%) (AUC 0.97). For stenoses between 70% - 99%, ICA PSV ≥ 176 cm/s presented sensitivity: 92%; specificity: 87%; accuracy: 90%; ICA PSV ≥ 230 cm/s presented sensitivity:89%; specificity: 89%; accuracy: 89% (AUC 0.96); and ICA/CCA PSV ratio ≥ 4.0 presented sensitivity: 70%; specificity: 100%; and accuracy:81% (AUC 0.96). Six ICA occlusions were detected by DU and arteriography. The DU and arteriography correlation was: PSV (0.81 – p < 0.001);EDV (0.78 – p < 0.001) and ICA/CCA PSV ratio (0.81 – p < 0.001).Conclusions: The Doppler Ultrasonography is a reliable method for detecting carotid stenoses, having a good correlation with arteriography.In this respect, validating the DU criteria which better suit each service is important.

A dissincronia mecânica é semelhante em diferentes padrões do bloqueio de ramo esquerdo / Mechanical dyssynchrony is similar in different patterns of left bundle-branch block

FUNDAMENTOS: O bloqueio do ramo esquerdo (BRE) e a presença de disfunção sistólica são as principais indicações de terapia de ressincronização cardíaca (TRC). A dissincronia ventricular mecânica pela ecocardiografia pode ajudar a identificar pacientes responsivos à TRC. O BRE pode mostrar diferentes padrões em sua morfologia. OBJETIVO: Comparar a prevalência de dissincronia mecânica em diferentes padrões de BRE em pacientes com disfunção sistólica esquerda. MÉTODOS: Analisaram-se 48 pacientes com fração de ejeção (FE) < 40% e BRE referidos consecutivamente para análise de dissincronia. Foram realizados ecocardiograma convencional e análise da dissincronia mecânica, interventricular e intraventricular, por 10 conhecidos métodos, usando modo M, Doppler e Doppler tecidual, sozinhos ou combinados. A morfologia do BRE foi categorizada pelo desvio esquerdo do eixo no plano frontal e duração de QRS > 150 ms. RESULTADOS: Eram 24 homens, com idade 60 ± 11 anos e FEVE de 29 ± 7%. Trinta e dois apresentavam QRS > 150 ms, e 22, ECG eixo entre -30º e +90º. A dissincronia interventricular foi identificada em 73% dos pacientes e a intraventricular em valores entre 37-98%. Portadores de QRS > 150 ms apresentaram maiores dimensões do átrio e ventrículo esquerdos, e menor FE (p < 0,05), e o desvio esquerdo do eixo associou-se a pior função diastólica e maior diâmetro atrial. A presença de dissincronia mecânica interventricular e intraventricular (10 métodos) foi semelhante entre os diferentes padrões de BRE (p = ns). CONCLUSÃO: Nos dois diferentes padrões eletrocardiográficos de BRE analisados, não foram observadas diferenças em relação à presença de dissincronia mecânica.

BACKGROUND: Left bundle-branch block (LBBB) and the presence of systolic dysfunction are the major indications for cardiac resynchronization therapy (CRT). Mechanical ventricular dyssynchrony on echocardiography can help identify patients responsive to CRT. Left bundle-branch block can have different morphologic patterns. OBJECTIVE: To compare the prevalence of mechanical dyssynchrony in different patterns of LBBB in patients with left systolic dysfunction. METHODS: This study assessed 48 patients with ejection fraction (EF) < 40% and LBBB consecutively referred for dyssynchrony analysis. Conventional echocardiography and mechanical dyssynchrony analysis were performed, interventricular and intraventricular, with ten known methods, using M mode, Doppler and tissue Doppler imaging, isolated or combined. The LBBB morphology was categorized according to left electrical axis deviation in the frontal plane and QRS duration > 150 ms. RESULTS: The patients' mean age was 60 ± 11 years, 24 were males, and mean EF was 29% ± 7%. Thirty-two had QRS > 150 ms, and22, an electrical axis between -30º and +90º. Interventricular dyssynchrony was identified in 73% of the patients, while intraventricular dyssynchrony, in 37%-98%. Patients with QRS > 150 ms had larger left atrium and ventricle, and lower EF (p < 0.05). Left electrical axis deviation associated with worse diastolic function and greater atrial diameter. Interventricular and intraventricular mechanical dyssynchrony (ten methods) was similar in the different LBBB patterns (p = ns). CONCLUSION: In the two different electrocardiographic patterns of LBBB analyzed, no difference regarding the presence of mechanical dyssynchrony was observed.

Influência da lesão carotídea no pós-operatório de revascularização miocárdica e sua evolução tardia / Influence of carotid injury in post-myocardial revascularization surgery and its late evolution

FUNDAMENTO: Cerca de 30% dos AVE perioperatórios da cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) são decorrentes de lesões carotídeas, sem redução de risco confirmada por intervenção perioperatória. OBJETIVOS: Avaliar o impacto da doença carotídea e a intervenção perioperatória nos pacientes submetidos à CRM. MÉTODOS: Estudo retrospectivo observacional, avaliando 1.169 pacientes com idade > 65 anos submetidos à CRM entre janeiro de 2006 e dezembro de 2010, acompanhados, em média, por 49 meses. Todos foram submetidos à ultrassonografia de carótidas prévia à CRM. Definiu-se doença carotídea quando lesão > 50%. O desfecho primário foi composto pela incidência de AVE, acidente isquêmico transitório (AIT) e óbito por AVE. RESULTADOS: A prevalência da doença carotídea foi de 19,9% dos pacientes. A incidência do desfecho primário entre portadores e não portadores foi de 6,5% e 3,7%, respectivamente (p = 0,0018). Nos primeiros 30 dias, ocorreram 18,2% dos eventos. Relacionaram-se a doença carotídea: disfunção renal (OR 2,03, IC95% 1,34-3,07; p < 0,01), doença arterial periférica (OR 1,80, IC95% 1,22-2,65; p < 0,01) e infarto do miocárdio prévio (OR 0,47, IC95% 0,35-0,65; p < 0,01). Quanto ao desfecho primário, foram associados AIT prévio (OR 5,66, IC95% 1,67-6,35; p < 0,01) e disfunção renal (OR 3,28, IC95% 1,67-6,45; p < 0,01). Nos pacientes com lesão > 70%, a intervenção carotídea perioperatória apresentou incidência de 17% no desfecho primário contra 4,3% na conduta conservadora (p = 0,056) sem diferença entre abordagens percutânea e cirúrgica (p = 0,516). CONCLUSÃO: A doença carotídea aumenta o risco para AVE, AIT ou morte por AVE na CRM. Entretanto, a intervenção carotídea não foi relacionada à redução do desfecho primário.

BACKGROUND: Approximately 30% of perioperative CVA of myocardial revascularization surgery (MRS) are a result of carotid injuries, without reduction of risk confirmed by perioperative intervention. OBJECTIVES: Evaluate the impact of carotid disease and perioperative intervention in patients subjected to MRS. METHODS: Observational, retrospective study, evaluating 1169 patients aged > 69 years undergoing MRS from January, 2006 and December, 2010, monitored, on average, for 49 months. All patients were subjected to ultrasonography of carotids before MRS. It was defined as carotid disease when lesion > 50%. The primary outcome was composed of CVA incidence, transitory ischemic accident (TIA) and death due CVA. RESULTS: Prevalence of carotid disease was of 19.9% of patients. The incidence of primary outcome between unhealthy and healthy patients was of 6.5% and 3.7%, respectively (p = 0.0018). In the first 30 days, there were 18.2% of events. Were related to carotid disease: renal dysfunction (OR 2.03, IC95% 1.34-3.07; p < 0.01), peripheral arterial disease (OR 1.80, IC95% 1.22-2.65; p < 0.01) and previous myocardial infarction (OR 0.47, IC95% 0.35-0.65; p < 0.01). Regarding the primary outcome, were associated the previous TIA (OR 5.66, IC95% 1.67-6.35; p < 0.01) and renal dysfunction (OR 3.28, IC95% 1.67-6.45; p < 0.01). In patients with lesion >70%, perioperative carotid intervention demonstrated an incidence of 16% in primary outcome compared to 4.3% in conservatory treatment (p = 0.056) with no difference between percutaneous and surgical approaches (p = 0.516). CONCLUSION: Carotid disease increases the risk of CVA, TIA or death due to CVA in MRS. However, the carotid intervention was not related to reduction of primary outcome.

Ruptura do músculo papilar anterolateral em paciente com endocardite infecciosa e doença valvar mitral reumática: rlato de caso / Anterolateral papillary muscle rupture in association with mitral rheumatic disease and infectious endocarditis: case report

Apesar de pouco frequente, a ruptura de músculo papilar é uma condição associada à regurgitação mitral importante, sendo causa grave de insuficiência cardíaca aguda, necessitando de diagnóstico e intervenção cirúrgica precoce. Neste relato, apresentamos um caso de paciente portador de febre reumática associado à endocardite infecciosa, que evoluiu com insuficiência mitral importante, secundária à ruptura do músculo papilar anterolateral.

Although its low frequency, the papillary muscle rupture is a condition associated with severe mitral regurgitation and cause of acute heart failure and need for urgent surgical intervention. We present a case of severe mitral regurgitation due to the anterolateral papillary muscle rupture secondary to rheumatic mitral valve disease and infectious endocarditis.

Informações relevantes da ecocardiografia para o manejo adequado das valvopatias mitrais / Relevant information provided by echocardiography for the correct management of mitral valve disease

A ecocardiografia é, na atualidade, a técnica diagnóstica mais utilizada na cardiologia. Por meio...

O Ecocardiogarma na Avaliação das Valvopatias / The ecocardiography in valvopathies avaluation

As doenças valvares e suas implicações clínicas permanecem, nos dias atuais,um desafio para a prática médica. Apesar dos grandes avanços nas técnicas diagnósticas por imagem, a análise quantitativa da gravidade das lesões valvares ainda é motivo de controvérsia e de difícil uniformização. Com suas diversas modalidades, é o método de escolha na avaliação das doenças valvares, devido ao baixo custo e à facil realização. A ecocardiografia uni e bidimensional permite o estudo da geometria espacial do coração e a interrelação anatômica entre as diversas estruturas intra e extracardíacas, a avaliação do tamanho das cavidades e função ventricular, presença de trombos intracavitários, fornecendo informações importantes para o manejo correto dos portadores de doença valvar...

Sensibilidade e especificidade do hormônio natriurético do tipo B para identificar doentes com insuficiência mitral grave sintomáticos e assintomáticos / Sensitivity and specificity of B-type natriuretic peptide for identifying symptomatic and asymptomatic patients with severe mitral regurgitation

OBJETIVO: Verificar a sensibilidade e a especificidade do hormônio natriurético do tipo B (BNP) para identificar pacientes ambulatoriais, com insuficiência mitral crônica grave, sintomáticos e assintomáticos. MÉTODOS: Um grupo de pacientes com insuficiência mitral foi examinado e submetido à eletrocardiografia, telerradiografia de tórax, coletas de sangue venoso e ecocardiograma transtorácico. Por meio da análise de variáveis ecocardiográficas, 62 pacientes apresentavam refluxo mitral discreto e moderado (G I) e 34 refluxo mitral grave (G II). A capacidade discriminante do BNP em detectar pacientes com insuficiência mitral grave foi avaliada pela construção de curvas ROC. RESULTADOS: Entre os 96 doentes, 71 (73 por cento) eram mulheres e as idades variaram entre 15 e 63 (média de 31,7) anos. Os valores de BNP variaram de 0,00 pg/ml a 193 pg/ml. Os doentes do G I tiveram um valor médio de BNP de 18,10 ± 0,74 pg/ml e os do G II de 50,54 ± 1,46 pg/ml, (p=0,001). O valor de corte para identificar insuficiência mitral grave foi de 15,40 pg/ml, para o melhor balanço entre a sensibilidade e a especificidade, respectivamente de 0,73 e 0,74. O valor de corte para identificar pacientes sintomáticos e com insuficiência mitral grave foi de 28,40 pg/ml, para o melhor balanço entre a sensibilidade e a especificidade, respectivamente de 0,78 e 0,83. CONCLUSÃO: Os valores de BNP capazes de indentificar doentes com insuficiência mitral grave assintomáticos e sintomáticos são menores do que os 100 pg/ml considerados para o diagnóstico de insuficiência cardíaca.

Variáveis Doppler-ecocardiográficas e o tipo de cirurgia a ser realizada na regurgitação valvar mitral reumática / Doppler echocardiographic variables and the type of surgery to be performed in rheumatic mitral valve regurgitation

OBJETIVO: Identificar variáveis Doppler-ecocardiográficas associadas ao tipo de cirurgia realizada na regurgitação mitral reumática e determinar a relação entre essas variáveis e resultados da plastia em médio prazo. MÉTODOS: Analisaram-se variáveis Doppler-ecocardiográficas em 68 pacientes com regurgitação mitral reumática grave no dia prévio à cirurgia, que foram divididos, segundo a cirurgia realizada, em grupo-plastia e grupo-troca. Grupo-plastia submeteu-se também a Doppler-ecocardiograma antes da alta hospitalar e seis meses após. Compararam-se variáveis Doppler-ecocardiográficas do exame pré-operatório ao tipo de cirurgia e grau de regurgitação detectado seis meses após. RESULTADOS: Os grupos foram iguais nas características demográficas e função ventricular. O grupo-troca apresentou área mitral menor (p = 0.001). Na análise univariada as variáveis associadas à troca foram restrição da mobilidade dos folhetos anterior (p = 0.01) e posterior (p = 0.01), calcificação do folheto anterior (p = 0.01) e fusão de cordoalha (p = 0.018). Restrição da mobilidade do folheto anterior e área permaneceram como determinantes independentes de implante protético pós-análise multivariada. Dos 7 pacientes com regurgitação mitral maior que discreta, detectada 6 meses após plastia, 6 mostraram antes da cirurgia restrição da mobilidade do folheto anterior e 4, fusão de cordoalha. CONCLUSÃO: Probabilidade de troca valvar é 3,8 vezes maior quando presente restrição da mobilidade do folheto anterior da valva mitral e 2,2 vezes maior para cada 0,5 cm² de redução da área mitral. Restrição da mobilidade do folheto anterior e fusão de cordoalha estão associadas à regurgitação maior que discreta, observada 6 meses após plastia.